AĞRISIZ DOĞUM

• 21 Mayıs 2023 Pazar 22:57:55

Bugün ağrısız doğumda tek bir yöntem, tek bir ilaç seçimi diye bir şey yoktur. Doğum analjezisinde alternatifler artmış olup bu yöntemlerden hangisinin seçilebileceği, hastaya ait faktörlere, anestezistin deneyimine ve obstetrisyenin uyumuna bağlıdır.
Gebenin doğum konusunda bilgilendirilmesi ve doğuma hazırlanması en önemli konudur. Doğumun başarılı olmasında, bu ağrı giderici yöntemlerden yararlanabilmek için gebe bilgilendirilmelidir. Bu bilgilendirme kadın doğum uzmanları, anestezistler ve hemşireler tarafından yapılabilir. Gebenin doğuma hazırlanması; annede kontrol ve kooperasyonu artırır, anksiyeteyi, ağrıyı, analjezik dozunu, morbiditeyi ve fetusta disstressi azaltır. Doğuma hazırlık için; gebenin, gebelik ve travay konusunda eğitilmesi, gevşeme eğitimi, solunum teknikleriyle eğitim, kocanın (destek olan kişinin) olayı paylaşması gerekir.
Doğumda ideal bir analjezi sağlarken;
1.Seçilen yöntem tüm doğumun tüm evrelerinde hızlı, etkin ve güvenli olmalıdır.
2.Annenin vital fonksiyonları veya bilinci etkilenmemelidir.
3.Fetusun vital fonksiyonları etkilenmemelidir.
4.Gebeliğin normal gidişi etkilenmemelidir.
5.Yöntem, gerektiğinde kolayca cerrahi girişimin gerçekleştirilmesi amacıyla kullanılabilmelidir.
6.Gebe yardımsız ve güvenli bir şekilde yürüyebilmelidir.

AĞRISIZ DOĞUMDA KULLANİLAN ANALJEZİ TEKNİKLERİ:
1.Rejyonal analjezi teknikleri
2.Nonfarmakolojik analjezi teknikler
3.ntravenöz ajanlar ile analjezi
4.İnhalasyon ajanları ile analjezi

A- REJYONAL ANALJEZİ TEKNİKLERİ
En sık kullanılan teknikler:
1.Epidural analjezi
2.Spinal analjezi
3.Kombine spinal – epidural analjezidir.
Değişik nedenlerle bu teknikler uygulanamazsa alternatif rejyonal anestezik teknikler şunlardır :
4.Paravertebral blok.
5.Lomber sempatik blok.
6.Pudental sinir bloğu.
7.Perineal infiltrasyon.
8.Kaudal blok
1-Epidural analjezi
Epidural analjezi, intrapartum ağrı gidermede en popüler ve etkin metoddur. Etkin epidural analjezi, maternal katekolamin plazma konsantrasyonunu azaltır. Azalmış alfa ve beta adrenerjik stimülasyon sonucu uteroplasental perfüzyon iyileşir böylece uterusun aktivitesi çok etkinleşir. Ağrılı uterus kontraksiyonları maternal hiperventilasyon bunun sonucunda respiratuar alkaloza neden olur. Bu da oksihemoglobin eğrisinin sola kaymasına, maternal hemoglobinde oksijen affinitesinin artmasına ve fetusa oksijen vermenin azalmasına neden olur. Kontraksiyonlar arasında meydana gelen hipoventilasyonda hiperkarbiye neden olurken, aynı zamanda annenin PaO2 sinin azalmasına neden olur. Etkin bir epidural analjezi bu hiperventilasyon-hipoventilasyon siklusunu kırar.

İntravenöz sıvı tedavisi: Epidural kateter takmadan önce, gebeye 18 Gauge ya da daha geniş bir kanül ile iv kanülasyon sağlanıp buradan epidural analjezi sonrası oluşan sempatik blokaja bağlı hipotansiyonu önlemek için yaklaşık 7-10 ml.kg-1 ringer laktat veya serum fizyolojik verilmesi uygundur .
Epidural Uygulama Sırasında Gebenin Pozisyonu: Epidural anestezi uygulaması sırasında gebede sol lateral veya oturur pozisyonlardan biri tercih edilebilir. Ancak sol lateral pozisyonun oturur pozisyona göre bazı avantajları vardır. Uteroplasental perfüzyon daha iyidir, ortostatik hipotansiyon daha azdır ve FKH monitorizasyonu daha kolaydır. Epidural kateter yerleştirilmesinin başarılmasında anestezistin deneyimi en önemli etkendir.
Test dozu : Epidural kateter, istenmeden damar içine veya duranın delinmesi sonrası subaraknoid aralığa yerleştirilebilir. Yüksek seviyeli / total spinal blok veya lokal anestezik toksisitesini önlemek için, bloğu gerçekleştiren anestezistin, kateterin subaraknoid veya iv yerleşimli olup olmadığını değerlendirmesi gerekir. Kateter yerleştirildikten sonra yapılan aspirasyon testi, bazen bu iki olasılığı göstermeyebilir. Bunun için test dozu olarak lokal anestezik verilir. Test dozu olarak kullanılacak ilaçlar, kateterin intratekal yerleşimini total spinal anesteziye ve ciddi hemodinamik değişikliğe neden olmadan göstermelidir. Bunun için lidokain (45-60 mg) veya bupivakain (7.5 ila 12,5 mg) kullanılabilir. Gebe, lokal anestezik test dozu verildikten 3-5 dk sonra Bromage skorlamasına göre değerlendirilmelidir. Eğer test doza alınan yanıta şüphe duyuluyorsa, tekrar yapılabilir. Nadiren epidural kateter travay sırasında epidural alandan intratekal alana yer değiştirebilir. Bu nedenle her ek doz yapılmasında test doz uygulanmalıdır.
Kateterin İV yerleşimi de test dozu ile anlaşılabilir. Gebelerde epidural iğne ile kan damarlarına girme olasılığı %9-20’dir. Ve epidural kataterin iv yerleşimi yaklaşık % 5 oranındadır. İV yerleşimli kateterin tanınmaması büyük dozlarda lokal anesteziğin iv enjeksiyonuna, bu da sistemik lokal anestezik toksisitesine, santral sinir sistemi semptomlarına, konvülsiyonlara, kardiyovasküler kollapsa ve ölüme neden olur. Gönüllülerde ve sedatize cerrahi hastalarda iv 15 mikrogram adrenalin (1/ 200 000’lik solüsyondan 3ml.) güvenilir bir doz olup, taşikardiye neden olur(20-40 sn. içinde kalp hızı dakikada 30 vuru artar). Bazı anestezistler gebe kadınlarda epinefrin içeren solüsyonların sorunlara yol açtığını bildirmiştir.;
Bu sorunlardan birincisi; iv adrenalinin alfa reseptör uyarısı nedeniyle geçici olarak uterus kan akımında azalmaya neden olabilir. İkincisi, adrenalin içeren test dozunun spesifitesi tartışmalıdır. Çünkü annede meydana gelen taşikardi diğer nedenlerle olmuşsa ( ağrıya bağlı uterus kontraksiyon sonucu) bu ayırt edilemeyebilecektir. Adrenalin verilmesine bağlı sorunlardan üçüncüsü; bazı anestezistlerin adrenalin içeren test dozunun sensitivitesinin düşük olduğu kanısında olmaları gösterilebilir. Sonuç olarak, mükemmel test dozu yoktur. Bu nedenle bazı anestezistler küçük dozlarda dilüe lokal anestezik verirken , bazıları böyle bir test doza gerek yoktur demektedir.
Epidural analjezinin idamesinde;
1.İntermittent bolus enjeksiyon,
2.Devamlı epidural infüzyon,
3.Hasta kontrollü epidural analjezi; yöntemlerinden birisi veya kombinasyonları seçilebilir.
Epidural kateter yerleşimi ve sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar :
a.Sistemik hipotansiyon,
b.Yetersiz analjezi,
c..Lokal anesteziğin intravasküler enjeksiyonu,
d.Duranın kazara delinmesi,
e.Beklenmedik yüksek seviyeli blok,
f.İdrar retansiyonu,
g.Sırt ağrısı,
h.Distoni (Uterusun kasılma ğüçlüğü).
a. Sistemik hipotansiyon: Sempatik blokajın başlaması ile birlikte periferik vazodilatasyon ve artmış venöz kapasite sonucu kalbe venöz dönüş azalır, bunun sonucunda annede kan basıncı ve kardiyak output azalır. Hipotansiyonu engellemek için epidural analjeziden önce volüm ekspansiyonu yapılmalı ve aorta kaval bası engellenmelidir.
b. Yetersiz Analjezi: Anestezistin tecrübesine bağlı olmak üzere epidural analjezide başarısızlık %1,5 ila %0,5 arasında değişir.
c.Lokal Anestezik Solüsyonun İntravasküler İnjeksiyonu: Gebelerde en ciddi komplikasyon sistemik toksisitedir. Konvülsiyonlar, anne veya bebekte %74 olguda ciddi hasara neden olabilir. Bupivakain toksisitesi gebe kadınlarda ölümcül sonlanabilir .
d. Duranın kazara delinmesi: Gebelerde istemeden dural delinme %7.6 ila %0.1 arasında değişmektedir. Bu anestezistin deneyimine göre değişir. Eğer epidural iğne ile dura delinmişse, anestezist iğneyi geri çeker ve bir başka aralıktan deneyebilir. Ya da kateter intraspinal yerleştirilir ve devamlı spinal analjeziye göre planlanır. Dura delinmesi olan olgularda, epidural aralığa verilen ilacın bir kısmı intratekal alana geçeceğinden, bunlarda, beklenmeyen yüksek bloklar gelişebilir. Bu olgularda epidural kateter yerleştirmenin bir avantajı da postdural puncure headache (PDPH) olduğunda buradan serum fizyolojik veya kan verilebilmesidir.
e. Beklenmedik Yüksek Seviyeli Blok: Ender olarak epidural anestezi beklendiğinden de uzun sürebilir. Bir çok epidural blokta, beklenmedik uzamış blok gözlenen olguda, neden, yüksek konsantrasyonda lokal anesteziğin epinefrin ile birlikte uygulanmasıdır. Böyle bir yan etki olasılığını azaltmak için yüksek konsantrasyonda lokal anestezik kullanılmamalıdır.
f. İdrar Retansiyonu: Epidural analjezide idrar retansiyonu meydana gelebilir. Hasta suprapubik ağrıdan şikayetçi olursa ve anestezist suprapubik distansiyon gözler ise üriner kateterizasyon ile mesane boşaltılmalıdır. İdrar retansiyonu normal vajinal doğumda da gözlenebilir
g. Sırt Ağrısı: Gebelikte ve normal doğum sonrasında da sırt ağrısı sık görülen bir semptomdur. Yapılan prospektif çalışmalara göre, uzun süreli doğum sonrası bel ağrısı ile epidural analjezi arasında ilişki kurulamamıştır.
h. Distoni: Doğumda epidural analjezi uygularken karşılaşılabilecek ciddi sorunlardan biri de distoni ( uterusun kasılma gücünde azalma) olup, bunun sonucu sezaryen endikasyonunun konmasıdır. Bazı otörler epidural analjezinin sezaryen endikasyonunu artırdığını bazıları ise artırmadığını bildirmektedirler. Aslında sezaryen endikasyonunda en önemli faktörlerden birisi obstetrisyene, diğeri de gebeye (nullipar, multipar) ve fetusa(prezentasyon gibi) ait faktörlerdir. Ayrıca epiduralden kullanılan ilaçlar ve servikal dilatasyon durumu da etkendir. Gebelikte uygulanan epidural analjezinin sezaryen doğuma neden olma olasılığı %3 ila %17 arasında verilmektedir. Bu nedenle epidural analjeziye alternatif yöntemler bile denenmektedir. Parenteral narkotikler epidural analjezi ile karşılaştırılmış distoni yönünden arada fark bulunmamıştır.

2. Spinal Anestezi
Vajinal doğumu gerçekleştirmek için hemen doğumdan önce spinal anestezi (aynı zamanda saddle blok olarak da bilinen) yapılabilir.İşlemden önce 500-1000ml. sıvı bolus verilir ve oturur pozisyonda spinal anestezi yapılır. 22 Gauge veya daha ince kalem uçlu spinal iğnelerin kullanıma girmesi ile PSBA çok azalmıştır. Hiperbarik tetrakain 3-4 mg. bupivakain 6-7 mg veya lidokain 20-40 mg. genellikle yeterli perineal analjezi sağlar. LA içine 10-25 g. fentanil, remifentanil veya 5-10 g sufentanil katılırsa anestezinin yoğunluğu artar, süresi uzar. T10 seviyesinde duyusal blok LA’ğin çok az dozlarda artırılması ile sağlanır. Uterusun kasılması esnasında başa yayılımı minimize etmek için intratekal enjeksiyon 30 sn.den daha uzun sürede olmalıdır. İntratekal enjeksiyondan sonra 3 dk gebe oturur pozisyonda bekletilmeli ve daha sonra uterus sola deviye edilmeli ve litotomi pozisyonunda getirilmelidir.
Devamli spinal analjezi (DSA); Çok eskiden beri bilinen bir yöntem olup yüksek PSBA olasılığı nedeniyle popülaritesini yitirmiştir. 1989’da mikrokateterlerin (28-32 gauge)günlük kullanıma girmesi ile yeniden DSA kullanımı artmıştır. Bu mikrokaterler ile PSBA olasılığı azalmıştır. Spinal kateter ile analjezi sağlamada esneklik çok artmış olup analjezi için sadace LA veya LA+narkotik kombinasyonu kullanılabilir. Son yıllarda yine mikrokateter kullanımına bağlı, devamlı nörolojik sekel kalan olgular bildirilmiştir. Laboratuvar çalışmaları bu sekellerin nedenini LA maddenin subaraknoid mesafede nonuniform dağılımından kaynaklı olduğunu göstermiştir.
3.Kombİne spinal epidural analjezi(KSEA)
Bu yöntemde kullanılan özel bir epidural iğnenin içinden spinal iğne geçirilerek ilk önce spinal blok yapılır. Sonra epidural iğne yerinde tutularak epidural kateter yerleştirilir. Bu yöntemde spinal anestezi ile istenilen analjezi düzeyi erken dönemde ve yeterli sağlanırken, idamede epidural kateterden devamlı veya intermittant yöntemlerden biri ile devam edilebilir. Özellikle düşük doz sufentanil (5-10 µg) ile spinal anestezi yapılırsa motor blok olmaksızın gebede 2 saat süre ile yeterli analjezi sağlanmaktadır. KSEA ile motor blok olmaksızın hızlı analjezi sağlanması en büyük avantaj iken postspinal başağrısı, epidural kateterin spinal aralığa geçmesi ise dezavantajıdır. Spinal anestezi sonrasında durada bulunan delikten epidural ilacın spinal aralığa geçmesi de söz konusu olup analjezi seviyesi yükselebilir. Bu istenmeyen etkileri en aza indirgemek için 26 Gauge spinal iğne kullanılabilir.
Walking epidural; Walking epidural ;KSE analjezi veya epidural analjezi ile gerçekleştirilebilir. Bu bloklar düşük doz narkotik (fentanil, alfentanil) ve bupivakain kombinasyonu ile gerçekleştirilebilir. Bu bloklar gebelerin %90’ında yataktan kalkıp yürümeye izin verir. Düşük dozla epidural uygulamanın bazı dezavantajları vardır. Bunlar; büyük ilaç dozlarına gereksinim, etkinin geç başlaması, anne memnuniyetinin daha az olması, yamalı blok gelişmesi ve bütün bunların üstüne KSE’ den daha az güvenilir olmasıdır.
4-Hasta Konrollü Analjezi (HKA)
Genelikle epidural yoldan HKA analjezi tercih edilmekte olup gebenin kendi aneljezik gereksinimini kendisini sağlaması büyük bir avantajdır. Bu yöntemde lokal anetezik ile düşük doz fentanil kombine edilebilir. İntermittant olarak gebeye bir kerede yüksek doz lokal anestezik vermektense lokal anesteziği düşük doz, devamlı vermek daha güvenlidir.
Alternatif rejyonal anestezi teknikleri
Epidural ve spinal analjezi gebelerde çok esneklik sağlar. Anestezist doğumun birinci ve ikinci evresinde epidural ve spinal teknik ile etkin bir analjezi sağlayabilir. Ancak annede spinal veya epidural analjeziye kontrendike bir durum var ise (kuagulopati, hemoraji, vs..) alternatif rejyonal teknikler kullanılabilir.
5-Paraservikal blok
Doğumun ilk evresinde ağrı özellikle serviksin dilatasyonuna, alt uterus segmentinin ve üst vajina duvarının distansiyonuna bağlıdır. Paraservikal blok doğumun gidişini etkilemez. Genellikle 10 ml. %0,125’lik bupivakain ile saat 4 ve 10 hizasında lateral vajinal fornikse yapılan blokla yeterli analjezi sağlanır. Paraservikal blokta anneye ait komplikasyonlarda gelişebileceği unutulmamalıdır. Bunlar; vazovagal senkop, vajinal mukozanın laserasyonu, postpartum nöropati ve paraservikal absedir. Fetal komplikasyonlar; lokal anesteziğin fetusun saçlı derisinden içeriye yapılması en ciddi komplikasyondur. En sık gözlenen fetal komplikasyon ise bradikardidir. Genellikle LA enjeksiyonundan 2 ila 10 dk. sonra gelişir ve yaklaşık 30 dk. sürer. Çeşitli yayınlarda bradikardi olasılığı %0-70 arasında bildirilmiştir. Fetal bradikardi gelişiminde dört farklı teori öne sürülmektedir. a- refleks bradikardi, b- direkt fetal santral sinir sistemi ve myokardiyal depresyon, c- artmış uterus aktivitesi, d- uterin ve/veya umblikal arter vazokonstrüksiyonu.
Uteroplasental yetmezlik veya fetal disstres varlığında paraservikal blok kontrendikedir.
6-Lomber sempatik blok(LSB)
LSB doğumun birinci evresinde yeteri analjezi sağlarken ikinci evrede yetersiz kalır. Bazı anestezistler LSB doğumun ilk evresinde motor blok veya perianal duyu hissi kaybolmamasını istedikleri gebelerde tercih ederler. Yapılan bir çalışmada 20 ml. %0.5 bupivakain 1/200 000 adrenalin ile birlikte 40 nullipara uygulanmış ve 12 gebede ağrısız doğum gerçekleşmiş ve ortalama analjezi süresi 283103 dk. bulunmuştur. En sıklıkla gözlenen komplikasyon hipotansiyon (55-15) olup sistemik LA toksisitesi, total spinal anestezi, retroperiteneal hematom, Horner sendromu ve PSBA’dır.
7-Pudental sinir bloğu(PSB)
PSB amaç; S2-S4 sakral sinirlerin blokajı ile perineal adalelerin, external anal sfinkterin motor blokajı sağlanır. PSB ile spontan vaginal doğum için yeterli analjezi sağlarken postpartum muayene için, forseps doğum için, üst vajinal duvar tamiri için, ve uterus kavitenin elle explorasyonu için yeterli analjezi sağlamaz. Amerika’da transvajinal yaklaşım transperineal yaklaşıma göre daha çok tercih edilir. İgne sol elle tutulup vajinal mukoza ve sakroiliyak ligamentin arasında arkaya içe iliyak çıkıntıya doğru yönlendirilir. Pudental arter, pudental sinire yakın olup dikkatli olunmalıdır. Her iki pudental sinire 7-10 ml. LA enjekte edilebilir.
Anneye ait komplikasyonlar; vajinal mukozanın laserasyonu, sistemik lokal anestezik toksisitesi, vajinal ve iskiyorektal hematom, retropsoas ve subgluteal absedir. Fetusa ait komplikasyonlar nadir olup fetal travma ve/veya LA’in direkt fetusa injeksiyonudur.
8-Perineal infiltrasyon (Pİ)
Pİ vajinal doğumda belki de en sık kullanılan lokal anestetik tekniktir. Pudental blok başarız olduğunda PI yapılabilir. Epidural analjeziden yeterli memnuniyetin sağlanamadığı gebelerde de PI gerekebilir. Obstetrisyen genellikle bir kaç ml. LA’ği posterior fourchette’ye(alt labial bileşke) verir. Burada kalın sinir lifi yoktur ve analjezi başlangıcı hızlıdır. PI ile sadece epizyotomi ve epizyotomi tamiri yapılabilir. PI adalede gevşemeye neden olmaz. En önemli komplikasyon LA solüsyonun fetusun saçlı derisine enjeksiyonudur. 2-Klorprokain; paraservikal blokta, pudental sinir blokta ve perineal blokta en güvenli lokal anesteziktir.
9.Kaudal analjezi:
Lomber epidural analjezi teknik olarak daha kolay yapılması ve daha az lokal anestezik gerektirmesi nedeniyle kaudal analjeziye üstündür. Kaudal analjezi ile pelvik adalelerin erken paralizisi fetusun başının normal rotasyonunu bozabilir. Kaudal analjezinin en önemli avantajı doğumdan az önce yapıldığında hızla başlayan perineal analjeziye neden olur. Kaudal analjeziyi yaparken epidural iğnenin fetusun başını kazara delmemesi için elle rektal muayene yaparak yapılmalıdır. 15-20 ml. LA. Solüsyon genellikle T-10-S-5 için yeterli olup gerektiğinde kateter yerleştirilebilir.

B-NONFARMAKOLOJİK ANALJEZİ TEKNİKLERİ
1. Emosyonel destek.
2. Dokunma ve masaj.
3. Soğuk ve sıcağın terapötik kullanımı.
4. Hidroterapi.
5. Vertikal pozisyon.

1-Emosyonel destek; Bütün gebeler emosyonel desteğe gereksinim duyar. Bu destek; aileden biri, bir gebe arkadaş, eş veya profesyonel bir hastane personeli tarafından sağlanabilir.
2-Dokunma ve masaj ; Bu konudaki bilimsel çalışmalar çok az olup, doğum analjezisine etkisi çok azdır.
3-Soğuk ve sıcağın terapötik kullanımı; Doğum ağrısını gidermede diğer basit bir yöntem de, vücudun çeşitli bölgelerine ısı (soğuk veya sıcak) uygulamaktır. Ilık kompresler lokal olarak konabileceği gibi, tüm vücut, ılık bir battaniye ile kaplanabilir. Alternatif olarak buz torbaları; bele ve perineye ağrı algılamasını azaltmak için konulabilir. Bu konuda ciddi çalışmalar yoktur.
4-Hidroterapi; Hidroterapi basit bir duştan, su havuzuna girmeye kadar özel bir sistemi içerebilir. Hidroterapinin gebede yararlı olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu süreçte infantın uygun monitörizasyonunun devam ettirilmesi büyük bir avantajdır.
5-Vertikal pozisyon; Ağrı ve doğum üzerine etkisiolduğu ileri sürülen çeşitli pozisyonlardan sözedilmektedir. Bu pozisyonlar; vertikal ( oturma, ayakta durma, yürüme, çömelme) veya horizontal ( supine veya lateral vs.) olarak incelenmişlerdir. Vertikal pozisyonun, doğumun erken döneminde ağrıyı azalttığını bulmuşlardır. Ambulasyonun doğumu hızlandırmadığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir, ancak bu gebelerde analjezi gereksinimi daha azalmıştır.
6-Biofeedback; Gebe kadına biofeedback iki türlü uygulanabilir. Bunlarda biri Skin-conductance (otonomik) ve eletromyografik( istemli adaleler) gevşeme. Her ikisi arasında anlamlı bir fark olmamakla birlikte, gebelikte ve doğumda ağrıyı azaltır.
7-Tens; Bu konuda sonuçları farklı çalışmalar yapılmıştır. TENS’in doğumu kısalttığını gebelerin analjezik gereksiniminin azaldığına dair yayınlar vardır. TENS’ in avantajı; kullanımının kolay, ve süreklilik arz etmemesi, noninvazif ve fetus üzerine zararlı etkisi olmamasıdır. Tek dezavantajı elektronik fetal kalp hızı monitorizasyonunu bozmasıdır.
8-Akupunktur- Akupressör; Geleneksel Çin tıbbında akupunktur yaygın olarak kullanılmaktadır. Akupunkturün ağrıyı kestiği gerçektir. İntrapartum analjezide kullanım ise ilginçtir. Bazı çalışmalar, geleneksel (el ile) akupunktur, elektroakupunktur ve her iki yöntemle birlikte yapılmıştır. Gebelerde yaygın kullanım söz konusu olmadığından, ve standart akupunktur gebe noktalarının gebelerde tanımlanmamasından, bazı otörler akupunkturu doğum ağrısında etkin bulurken bazıları etkin bulmamışlardır. Bu farklılığın toplumsal ve kültürel farklılıktan kaynaklandığı düşünülmektedir.
9-Hipnosis; Günümüzde kullanımı azdır. Bunun kullanımı sınırlayan olaylar ise 1-Antepartum eğitim seansları gereklidir.2- Doğum esnasında hipnoterapistin bulunması gerekir.3. Yararı çok belirgin değildir.

C- PARENTERAL AJANLAR ILE ANALJEZI
Bunun için genellikle parenteral opiyoidler( meperidine, fentanil, morfin vb. ) kullanılır. Uygulama genellikle intermittant( iv. im. ve subkutan) veya hasta kontrollü analjezi (HKA) ile de olabilir. Bütün sistemik analjezikler plasentayı geçer ve fetal kalp hızını geçici olarak azaltabilirler. Meperidine ve normeperidinin her ikisi de, neonatal solunum depresyonuna ve norölöjik davranışlarda depresyona neden olur.
Meperidin, en sık kullanılan opiyoid olup 10-25 mg. iv veya 25-50mg im. Genellikle de toplam 100 mg’a kadar verilebilir. Maksimal fetal ve maternal depresyon iv verildikten 10-20 dk , im verildikten 1-3 sa. sonra gözlenir. Bu nedenle meperidin 4 sa.önce doğumun gerçekleşmiyeceği gebelerde yani doğumun erken dönemlerinde uygulanabilir. Meperidin ve aktif metaboliti normeperidin her ikiside neoanatal solunum deprseyonuna ve nörobehavioral depresyona neden olur. İV fentanilde 50-100 g.sa-1 kullanılabilir. Morfin ise; fentanil ve meperidine eşdeğer dozlarında kullanılmaz, çünkü morfin bu dozlarda fetus üzerinde güçlü solunum depresyonuna neden olur. Neonatal solunum depresyonunu önlemek amacıyla naloksan anneye verilmez. Eğer neonat, opiyoitin tetiklediği solunum depresyonu bulgularına sahip ise nalokson direkt infanta verilmelidir.
Düşük doz iv ketamin (10-15 mg)güçlü analjezik olup 2 ila 5 dk. içinde bilinç kaybı olmaksızın analjezi sağlar. Ancak 1 mg.kg-1’dan daha yüksek dozlarda fetal solunum depresyonu gelişebilir. Düşük doz ketamin tam çıkımdan az önce veya çıkımda rejyonal anesteziye destek amacıyla verilebilir. Bazı otörler ise hoş olmayan psikomimetik yan etkileri nedeniyle ketamin kullanmaktan kaçınır. Son zamanlarda tramadol kullanımıyla ilgili yayınlar da vardır.

D-İNHALASYON ANALJEZİSİ
Bir zamanlar popüler olan bu tekniğin yerini günümüzde rejyonal teknikler almıştır.
Sonuç olarak ideal bir yöntem yoktur.Her hastaya uygun olan en idal yöntem hasta-obstetrisyen ve anestezistin uyumu ile bulunabilir.

MAKALE SAHİBİ : YARD.DOÇ.DR. ATTİLA ERGİN
KAYNAKLAR
1.S. Ledin Eriksson , C. Gentele ,C. H. Olofsson PCEA compared to continuous epidural infusion in an ultra-low-dose regimen for labor pain relief: a randomized study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica
Volume 47 Issue 9 Page 1085 - October 2003
2.A. Stewart, V. Sodhi, N. Harper and S. M. Yentis . Assessment of the effect upon maternal knowledge of an information leaflet about pain relief in labour. Anaesthesia
Volume 58 Issue 10 Page 1015 - October 2003
3.Owen MD, Poss MJ, Dean LS, Harper MA. Prolonged intravenous remifentanil infusion for labor analgesia. Anesth Analg. 2002 Apr;94(4):918-9.
4.Beilin Y, Nair A, Arnold I, Bernstein HH, Zahn J, Hossain S, Bodian CA. A comparison of epidural infusions in the combined spinal/epidural technique for labor analgesia. Anesth Analg. 2002 Apr;94(4):927-32.