Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH)

• 27 Ağustos 2012 Pazartesi 02:33:21

Gastroözofageal reflü; mide içeriğinin özofagusa doğru geri kaçmasıdır. Gastroözofageal reflü hastalığı; özofagusa geri kaçan mide içeriğinin semptomlara ve özofagusta hasara yol açmasıdır. Reflü özofajit; özofagusa kaçan mide içeriğinin endoskopik olarak görülen erozyonlara yol açması. Eroziv olmayan reflü hastalığı; reflüye ait semptomlar var, fakat endoskopik olarak hasar yok. Sonuç olarak, özofagusun koruyucu faktörleri ile reflü olan materyaldeki saldırgan faktörler arasındaki denge bozukluğu.

Özofagusu koruyan savunma faktörleri:
Anti-reflü bariyer, lümen içi temizlenme, epitelyal direnç.
Anti-reflü bariyer: Özofagusa kaçan materyalin volümünü, reflü ataklarının sıklığını azaltır. Bariyerdeki yapılar; alt özofagus sfinkteri, diyafragma krusu, frenoözofageal ligament, his açısı, özofagusun intraabdominal kısmı. Alt özofagus sfinkteri; anatomik olarak karşılığı yok! 2-4 cm’lik bir segment, istirahat halindeki basıncı 20 mmHg (10-26). Fonksiyonu; istirahat halinde mide muhtevasının özofagusa geçişini önlemek, yutkunma sırasında gevşeyerek gıdanın mideye geçişini sağlamak.

Lümen içi temizlenme: Özofagus mukozasına zararlı olan materyalin kısa sürede temizlenmesi gerekir 4 mekanizma ile sağlanır; yerçekiminin etkisi, peristaltik aktivite, tükrük salgısı, özofageal bikarbonat sekresyonu (sklerodermada peristaltik dalgaların yokluğu, uykuda yerçekimi etkisinin azalması, sigara, hiatus hernisi).

Epitelyal direnç: Mukozal yapıların oluşturduğu bir gruptur, 3 kısımdır; epitel öncesi direnç faktörleri, epitelyal savunma faktörleri, epitel sonrası savunma faktörleri. Epitel öncesi direnç faktörleri; mukus tabakası, hareketsiz su tabakası, yüzeyel bikarbonat iyon konsantrasyonu. Epitelyal savunma faktörleri; fiziksel bariyerler (hücre membranları, interselüler bileşkeler), fonksiyonel elemanlar (aside karşı hücresel savunma, proteinler, bikarbonat iyonları), epitelyal tamir mekanizmaları (hücre çoğalması). Epitel sonrası savunma faktörleri; kan akımı koruyucu ajanların taşınmasını (oksijen, bikarbonat iyonları) ve zararlı ajanların ortamdan taşınmasını (karbondioksit, hidrojen iyonları) sağlar.

Etyopatogenez:
AÖS basıncında azalma: Anormal AÖS pozisyonu. Yağlı yiyecek, alkol, sigara. AÖS’in iyatrojenik kaybı; cerrahi rezeksiyon, miyotomi, balonla dilatasyon, gastroplasti, gastrostomi, nazogastrik entübasyon.
Özofagus dismotilite sendromları, diyabet, kollajen vasküler hastalıklar, Zollinger-Ellison sendromu, artmış gastrik basınç, mide distansiyonu, duodenogastrik reflü, yapısal anomaliler. Hiatus hernisi, pilor stenozu, Düz kasa etkili ilaçlar (atropin, adrenerjikler, aminofilin, nitrat, kalsiyum kanal blokerleri, düz kas gevşeticileri), intestinal psödoobstrüksiyon, gebelik, otoimmün nöropatiler, özofageal mukozal dirençte azalma (infeksiyonlar, kemoterapi).

Özofagus mukozasında hasar yapan saldırgan faktörler: HCl, pepsin, safra tuzları, pankreas enzimleri, gastrik pH nötral veya alkali durumda safra tuzları ve pankreas enzimleri zararlı, mide boşalmasında gecikme. Hiatus hernisi; eroziv reflü hastalığı olanların çoğunda vardır, diyafragma kruslarının AÖS üzerindeki etkisi ortadan kalkar, geçici alt özogageal sfinkter gevşemesi sıklığı artar.

Klinik:
Retrosternal yanma; yemekten 1-2 saat sonra, antasit preparatlerı ile geçebilir, kızartmalar, mayalı hamur işleri, soğan, baharatlar, bazı içecekler, bazı hastalarda her yemekten sonra! Yemeklerle ilgisiz-non-eroziv reflü. Regürjitasyon; bulantı-öğürme olmaksızın ağızda acı bir sıvı, yemekten 1-2 saat sonra. Ağrı; ilk semptom olabilir, şiddetli GÖRH’de varsa ülser! Geğirme, hıçkırık, ağız kokusu, ağız sulanması. Ekstraözofageal semptomlar; boğazda gıcık hissi, ses kısıklığı, kronik öksürük. Klinik tablo; eroziv reflü hastalığı, non-eroziv reflü hastalığı, barret özofagusu.

GÖRH Komplikasyonları:
Ülser, striktür, kanama, barret özofagus, adenokanser, vokal kord granülomları, larinks kanseri, subglottik stenoz, aspirasyon pnömonisi, astım bronşiyal.
Barret özofagusu: GÖRH’nın en önemli komplikasyonudur. Özofajitte ihtimal % 4. Tanı; histopatolojik intestinal metaplazi. Klasik olarak KÖB’den 2-3 cm yukarı dil şeklinde uzanan kordonlar. Barret özofagus irreversibl aşaması da vardır. İntestinal metaplazi gelişmemişse tedavi ile düzelme yapılabilir. Kardiyada intestinal metaplazi. Adenokanser insidansı yıllık % 0.5. Düzenli endoskopik takip.

GÖRH’de Tanı:
En iyi araç anamnez. Şikayetlerin sorgulanması, antasit alımı ile şikayetlerin geçmesi, gıdalarla şikayetlerin artması. Tanı metotları; 24 saatlik özofagus pH ölçümü, endoskopi, PPI testi, baryumlu grafi, manometri, sintigrafi, bernstein testi, intraözofageal balon dilatasyonu, manyetoensefalografi, PET, fonksiyonel MRI.
24 saatlik özofagus pH ölçümü: Özgüllük % 85-90. Güvenilirliği az, hasta için sıkıcı. Endikasyonları; araştırma amacıyla, tanısı kesin olgularda tedavi etkinliği, endoskopik-cerrahi tedavinin etkinliğini değerlendirir, diğer tanı yöntemleri ile teşhis. Test; distal prob alt özofageal sfinkterin 5 cm üzerinde yerleştirilir, hasta yemek saatlerini, yatar ve ayakta geçen zamanı, pirozis veya yanma oluştuğu süreçleri kaydeder, BS yardımıyla pH’nın 4’ün altında olduğu periyotlar otomatik olarak ölçülür, De-Meester patolojik özofageal reflü skoru.
Endoskopi: Endoskopide tipik lezyon squamokolumnar bileşkeden yukarı doğru çıkan lineer lezyonlar. Semptomların şiddetine göre erozyonların boyu uzar, genişliği artar. Erozyonlar birleşir, ülser, darlık, kolumnar metaplazi oluşur.

PPI testi: Tipik reflü semptomları olanlarda PPI başlandığında en fazla 1 haftada semptomlar geriler.
Baryumlu grafi: Günümüzde GÖRH’da kullanımı sınırlı. Diğer yöntemlerin uygulanamadığı hastalarda kullanılır. Tanı değeri sınırlı. Peptik darlık, hiatus hernisi, motilite bozuklukları, kanseri gösterebilir.
Manometri: GÖRH tanısında doğrudan kullanılan bir metot değil. Endikasyonları; cerrahi planlanan hastalarda özofagus gövde motilitesini değerlendirmek, non-kardiyak göğüs ağrısı olanlarda semptomların reflü hastalığına bağlı olup-olmadığını anlamak.

Sintigrafi: Çok sınırlı vakalarda kullanılır. Bilhassa pediyatrik yaş gurubunda reflüyü göstermek için.
Bernstein testi: Özofagusun asite duyarlılığını, semptomların asit reflü ile ilgisini araştırmak için. Rutin değil, büyük merkezlerde yapılır. Test; özofagusa kateter yerleştirilir, 0.1 N HCl aralıklı olarak (2-5 dk) infizyon yapılır, hastada oluşan semptomlar değerlendirilir.

İntraözofageal balon dilatasyonu: Özellikle kardiyak olmayan göğüs ağrısı olanlarda kullanılır. Özofagusun balon ile gerilmesine olan duyarlılık. Bazı atipik semptomu olanlarda pozitif olabilir. Hastanın asite duyarlı olduğu düşünülür.

Reflü özofajit sınıflamaları:
Savary-Miller Sınıflaması: Evre I; mukozada hiperemi. Evre II; squamokolumnar bileşkeden başlayan birbiri ile birleşmeyen lezyonlar. Evre III; erozyonlar bileşkenin üzerinde çepeçevre olmayacak şekilde birleşiyor. Evre IV; erozyonlar çepeçevre birleşiyor, ülserler ve striktür var.

Los Angeles sınıflaması: Evre A; birbiri ile birleşmeyen ve boyu 5 mm’den kısa lezyonlar. Evre B; birbiri ile birleşmeyen ve boyu 5 mm’den uzun lezyonlar. Evre C; birbiri ile lümenin %75’ini geçmeyecek şekilde birleşen lezyonlar. Evre D; özofagus lümeninin % 75’den fazlasını kapsayacak şekilde birleşen lezyonlar.

Ekstraözofageal reflü hastalığı klinik tabloları:
KBB hastalıkları: Reflü larenjit, subglottik stenoz, larinks kanseri, kontakt ülser ve granülom, enotrakeal entübasyon zedelenmesi, paroksismal laringospazm, aritenoid fiksasyonu, gGlobus faringeus, vokal kord nodülleri, laringomalazi, pakiderma laringis, rekürren lökoplaki.

Pulmoner hastalıklar: Astım, bronşit, bronşiektazi, aspirasyon pnömonisi, idiyopatik pulmoner fibrozis.
Diğerleri: Kardiyak olmayan göğüs ağrısı, dental erozyon, uyku apnesi.

GÖRH’da tedavi:
İnsidans % 20’lerin üzerinde. Son 10 yılda PPI bulunması ile tedavide önemli değişiklikler olmuştur, PPI tüm hastalık spektrumu üzerinde etkili, özofajitte daha çabuk düzelme. Tedavideki sorunlar; asit süpresyonu küratif etkili değil (?), ilaç kesilmesiyle nüksler %75-92, reflüde asit olmayan materyal (?).
Yaşam tarzı değişiklikleri: Şişman hastaların kilo vermesi AÖS dayanıklılığını artırabilir. Sol yana yatmak. Yatak başının 15 cm yükseltilmesi reflü için yerçekimi etkisini ortadan kaldırır, reflüyü artıran ilaçlardan kaçınmak (NSAİ, teofilin, ß-blokerler, PG’ler, dopamin, nitratlar). alkol, yağlı gıdalar, çikolata, kafein, acı biber, nane, soğan, sarımsaktan kaçınmak. Kolalı içeceklerin içilmemesi, yemekten hemen sonra yatmaktan en az 3 saat kaçınmak, sigara içmemek AÖS basıncını düşürür. GÖR’ü artırıcı ilaçlardan kaçınma AÖS gevşemesine neden olur. Ağır egzersizlerden kaçınmak.

Farmakolojik tedavi: Basamak tedavisi yapılır, en hafiften en güçlü ilaca doğru tedavi. En güçlü ilaçla kontrol ve idamede az etkili ilaçlara yönelmek. Kullanılan ilaçlar; antasitler, preokinetik ilaçlar, H2 reseptör blokerleri, PPI. Antasitler; hafif pirozis ve/veya regürjitasyon yakınması olanlarda. Alginik asit (Gaviscon), % 20 semptomlar kontrol edilebilmekte, ilaçların aşırı kullanımına dikkat edilmelidir (ishal, kabızlık riski). H2 reseptör blokerleri; yaşam tarzı değişiklikleri ile rahatlamayan olgularda. Cimetidin, ranitidin, Famotidin, nizatidin. Günde iki kez. PPI; en etkili ilaçlar, çabuk semptomatik düzelme. Omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol. Standart dozlarda 4-8 hafta % 83 iyileşme. Şiddetli olgularda doz artırılmalı. Günde iki kez. Prokinetik tedavi; GÖRH sıklıkla motor bozukluklarla beraber. Hipotansif AÖS, defektif özofagus peristaltizmi, Gastrik boşalmada gecikme. Metoklopramide, domperidon, cisapride. İstenmeyen yan etkileri mevcut. İV Eritromisin kısmen etkili (?).

Cerrahi tedavi: Kardiya yeterliliğinin sağlanması. Fundoplikasyon; özofagusun intraabdominal parçası ortaya çıkartılıri, hiatal herni azaltılır, diyafragmatik kruslar yaklaştırılır, fundoplikasyon yapılır. Düzgün antireflü cerrahide hedef. GÖRH’da tedavide reflünün tam ve sürekli kontrolü.

Kontrendikasyonlar: Kronik hastalıklı yaşlı olgular, özofagus motor bozukluğu olanlar, cerrahi ile kötüleşebilecek semptomu olanlar, deneyimsiz antireflü cerrahi ekibi.
Postoperatif komplikasyonlar: Dalak travması, vagal denervasyon, disfaji, gaz-şişkinlik sendromu, postoperatif plikasyon bozulması, nadiren ölüm


Enes Başak

www.tipnotlari.wordpress.com
www.enesbasak.wordpress.com